POLSKIE TOWARZYSTWO KREFELD (T.z)
W NIEMCZECH (http://www.kongres.org/ptk.htm)

DEKLARACJA CZŁONKOWSKA NR______

Krefeld dnia ________2006 

Nazwisko__________________________ Data urodzenia_______________

Imię _____________________ Nazwisko panienskie______________________

Miejsce zamieszkania_____________________________________________

Ulica___________________________________Kod_____________________

Miejscowość_____________________________________________________

E-mail: ___________________________________________________

Telefon domowy______________________Handy:______________________

Telefon w pracy_______________________Fax: ________________________

Zawod i miejsce pracy _____________________________________________

Specjalizacja______________________________________________________

Wyksztalcenie_____________________________________________________

Deklaruję:
- wstąpienie do Polskiego Towarzystwa Krefeld w Niemczech (T.z.)
- przestrzegać statutu,
- opłacać roczną składkę członkowską w wysokości 12 Euro,
- wyrażam zgodę na podanie mojego adresu innym członkom Towarzystwa

_____________________
data i podpis